Les effets secondaires des inhibiteurs de BRAF sont bien connus des dermatologues. En revanche, ils sont moins familiers des pédiatres qui les utilisent depuis 2013 pour de rares formes sévères d’histiocytose langerhansienne (HL) multisystémique avec mutation BRAF V600E. Nous rapportons pour la première fois 2 observations de nourrissons qui ont présenté une réaction phototoxique sévère au vémurafénib associée à une photo-onycholyse secondaire.

Cas n^o 1 : un nourrisson de 12 mois atteint d’une HL systémique grave de type Letterer-Siwe, avec mutation BRAF V600E était traité par vémurafénib après 1 mois d’échec du traitement de première ligne (240mg×2, dosages résiduels efficaces non toxiques). À 5 mois de traitement, après une première exposition solaire non protégée, l’enfant a présenté un érythème intense des zones photoexposées, avec œdème et douleurs d’amélioration très lente. Après 3 semaines, l’érythème évoluait favorablement, mais on notait une onycholyse de tous les ongles des mains.

Cas n^o 2 : un nourrisson de 24 mois atteint d’une HL rétro-orbitaire avec mutation BRAF V600E, était traité par vémurafénib après 7 mois d’échec de 2 lignes de traitement (240mg×2/j puis 120mg×2 devant un dosage résiduel élevé). À 7 mois de traitement, elle a présenté, après une courte exposition solaire au début du printemps, un érythème du visage rapidement régressif avec apparition 3 semaines plus tard d’une onycholyse diffuse des doigts. Des consignes strictes de photoprotection ont été données aux familles et les signes cliniques dermatologiques ont complètement régressé pour les 2 enfants. Le vémurafénib, qui avait permis une rémission significative de la maladie, a été poursuivi (Annexe A).

Le pronostic de l’HL avec atteinte multisystémique a été révolutionné par les inhibiteurs de BRAF et il est probable qu’à l’avenir de plus en plus d’enfants soient traités avec ces molécules. Cependant, leurs effets secondaires cutanés, et a fortiori sur les phanères, sont peu connus des médecins non dermatologues. La phototoxicité, liée aux UVA, est fréquente dans les séries d’adultes traités par inhibiteurs de BRAF (30 à 40 %), et ce pour des expositions solaires minimes. Une étude française réalisée chez 12 patients en 2012 suggère que la molécule impliquée serait un des métabolites du vémurafénib plutôt que la molécule mère. Les conséquences au long cours d’érythèmes solaires sévères chez l’enfant pouvant être particulièrement dommageables, des mesures adéquates de photoprotection doivent être mises en place dès le début du traitement.

Le dermatologue a un rôle important dans la prévention, le diagnostic, et le traitement des effets indésirables cutanés des thérapies ciblées qui sont utilisées maintenant aussi chez des enfants dès le plus jeune âge.